Transtorno do Pânico

Transtorno do Pânico



Dr. Jorge Wilson Magalhães de Souza

Doença do Pânico

Origem da palavra "Pânico"

É proveniente do grego "panikon" que tem como significado susto ou
pavor repetitivo. Na mitologia grega o Deus Pã, que possuía chifres e
pés de bode, provocava com seu aparecimento, horror nos pastores e
camponeses. Desta forma a palavra tem em nossa língua o significado de
medo ou pavor violento e repetitivo. Em Atenas, teria sido erguido na
Acrópole um templo ao Deus Pã, ao lado da Ágora, praça do mercado onde
se reunia a assembléia popular para discutir os problemas da cidade,
sendo daí derivado o termo agorafobia, usado em psiquiatria e que
possui como significado o medo de lugares abertos.

Sinonímia

Desordem, Doença, Síndrome, Distúrbio do Pânico.

Introdução

O Transtorno do Pânico ( TP ) é uma entidade clínica recente e era
antigamente chamada de neurastenia cardiocirculatória ou doença do
coração do soldado ("coração irritável" denominação dada por Da Costa
em 1860 durante a guerra civil americana), embora a primeira descrição
sintomatológica tenha sido feita por Freud, que a classificou como
neurose ansiosa. Até 1980, o quadro foi agrupado sob o título de
"neurose de ansiedade" e atualmente este mesmo grupo foi subdividido
em Doença do Pânico e Transtorno de Ansiedade Aguda ou Generalizada.

As diferenças clínicas, razão pela qual derivou a subdivisão do grupo
em Reações de Ansiedade Aguda e TP, residem no fato de que os fatores
geradores da primeira são motivados por agentes externos que ameaçam
de forma clara e consistente a vida do indivíduo tais como
catástrofes, panes em aviões, trens, veículos, incêndios em teatros e
cinemas entre outros.

No distúrbio que deflagra a "crise de pânico" o agente externo
freqüentemente encontra-se ausente e a ameaça está dentro do próprio
paciente (endógena). Ambas as desordens vem acompanhadas de grande
estímulo do sistema nervoso autônomo caracterizados por boca seca,
aceleração dos batimentos cardíacos, palpitações, palidez, sudorese e
falta de ar. Este conjunto de manifestações qualifica o que se
denomina "reação de alarme" adaptando o organismo às situações de
fuga, luta ou perigo iminente. Esses achados constituem os elementos
básicos para que se cogitena possibilidade de estarmos diante de um
paciente portador de TP.

O TP é causa freqüente de procura a psiquiatras e psicoterapeutas
sendo considerada uma doença da "modernidade" ligada ao stress
cotidiano. É uma patologia real (alguns a rotulam como frescura) e
incapacitante devido a seus sintomas extremamente desagradáveis. Só
quem padece de TP é que sabe valorizar a intensidade de sua
sintomatologia.

O Grande Problema

Este fato é devido em grande parte ao desconhecimento do TP por
médicos não especialistas (não psiquiatras) o que determina a demora
no diagnóstico do caso com o conseqüente e indesejável desenvolvimento
das complicações.

A grande maioria dos pacientes, devido a predominância dos sintomas
ligados ao aparelho cardiovascular, são atendidos em pronto-socorros
cardiológicos por clínicos e/ou cardiologistas e medicados com
fármacos que não são capazes de bloquear as "crises ou ataques de
pânico". A medida as crises se sucedem, sem que os pacientes observem
melhora, os leva a insegurança e ao desespero. São realizados inúmeros
exames sem se chegar a uma conclusão diagnóstica sendo os sintomas
atribuídos a situações genéricas como estafa, nervosismo, fraqueza ou
com frases do tipo: "o Sr.(a) não tem nada".

Etiologia (causa)

São consideradas possíveis 3 hipóteses básicas:

hiperatividade ou disfunção de sistemas ligados aos neurotransmissores
(substâncias responsáveis pela transmissão do estímulo nervoso entre
as células) cerebrais relacionados com vários elementos dos sistemas
de alerta, reação e defesa do Sistema Nervoso Central (SNC).
alteração ainda não bem determinada na sensibilidade do SNC a mudanças
bruscas de pH e concentrações de CO2 intracerebral e/ou
hipersensibilidade de receptores pós-sinápticos (zona distal de
contato entre duas células nervosas) de 5 hidroxitriptamina envolvidos
no sistema cerebral aversivo.
fatores genéticos

Epidemiologia

Pesquisas realizadas nos EUA demonstram que para cada 1000 indivíduos
cerca de 1 a 3 são afetados pelo TP.

No Brasil, infelizmente, as estatísticas são inconclusivas.

Ocorre sobretudo em adultos jovens na faixa etária entre 20 e 45 anos
de ambos os sexos, com predileção pelo feminino na proporção de 3:1.
Nesta faixa etária os pacientes estão na plenitude de seu potencial de
trabalho e ao apresentarem a doença são geradas conseqüências
desastrosas voltadas tanto para o desenvolvimento profissional quanto
social.

Critérios Diagnósticos do TP

O diagnóstico baseia-se nos seguintes critérios segundo o Manual de
Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais ( DSM-IV ) da Associação
Psiquiátrica Americana:

Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Critérios para o Ataque de Pânico:

Um curto período de intenso medo ou desconforto em que 4 ou mais dos
seguintes sintomas aparecem abruptamente e alcançam o pico em cerca de
10 minutos.

sudorese
palpitações e taquicardia (aceleração dos batimentos cardíacos)
tremores ou abalos
sensação de falta de ar ou de sufocamento
sensação de asfixia
náusea ou desconforto abdominal
sensação de instabilidade, vertigem, tontura ou desmaio
sensação de irrealidade (desrealização) ou despersonalização
(estardistante de si mesmo)
medo de morrer
medo de perder o controle da situação ou enlouquecer
parestesias (sensação de anestesia ou formigamento)
calafrios ou ondas de calor

Pelo menos um dos ataques ter sido seguido por 1 mês ou mais de uma ou
mais das seguintes condições:

medo persistente de ter novo ataque
preocupação acerca das implicações do ataque ou suas conseqüências
(isto é, perda de controle, ter um ataque cardíaco, ficar maluco)
uma significativa alteração do comportamento relacionada aos ataques

O Ataque de Pânico não ser devido a efeitos fisiológicos diretos de
substâncias (drogas ou medicamentos) como: álcool, ioimbina, cocaína,
crack, cafeína, ecstasy ou de outra condição médica geral
(hipertireoidismo, feocromocitoma, etc...)

Os ataques não devem ser conseqüência de outra doença mental, como
Fobia Social (exposição a situações sociais que geram medo), Fobia
Específica (medo de avião, de elevador, etc...), Transtorno
Obsessivo-Compulsivo, Pós-traumático ou de Separação.

O Ataque e o TP

Devemos observar que existem critérios diagnósticos para considerar um
paciente como portador de TP e eles devem ser bem estabelecidos. Um
episódio de ataque de pânico isolado não preenche as condições
necessárias para o diagnóstico de TP. Os sintomas que caracterizam o
ataque devem ser recorrentes e não precipitados por uma situação ou
acontecimento externo.

Diagnóstico Diferencial

Se os critérios diagnósticos são preenchidos há grande possibilidade
de estarmos diante de um caso de TP, mas como muitos sinais e sintomas
coincidem com os de outras doenças orgânicas e psiquiátricas, faz-se
mister estabelecer-se o diagnóstico diferencial entre elas:

1. Doenças Orgânicas

hipertireoidismo e hipotireoidismo
hiperpatireoidismo
prolapso da válvula mitral
arritmias cardíacas
insuficiência coronária
crises epilépticas ( principalmente as do lobo temporal )
feocromocitoma
hipoglicemia
labirintite, lesões neurológicas
abstinência de álcool e/ou outras drogas

Para que sejam avaliadas estas doenças é extremamente importante uma
boa anamnese e avaliação clínica, como também tornam-se necessários
exames laboratoriais (dosagem da glicemia, de hormônios, de
ácidovanil-mandélico, etc...), gráficos (eletrocardiograma, teste
ergométrico, Holter, eletroencefalograma basal com foto estimulação,
hiperpnéia, privação de sono e sono induzido, etc...) e de imagem
(tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética,
ecocardiograma, etc...).

O SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography), exame atualmente
realizado em pesquisas (cintilografia com medida do fluxo sangüíneo
regional cerebral, marcado com contraste radioativo) tem revelado
assimetria (direita > esquerda) no giro parahipocampal dos lobos
temporais e na região órbito-frontal dos córtices pré-frontais dos
pacientes portadores de TP.

Outro fato que merece destaque é que cerca de 36 a 40% dos pacientes
portadores de TP apresentam prolapso valvular mitral associado,
revelado na ecocardiografia.

2. Distúrbios Psiquiátricos

de ansiedade generalizada
de depressão
de despersonalização
somatiforme
esquizofrenia
de caráter

Complicações e Interferências sócio-econômicas e familiares

As complicações decorrentes dos repetidos ataques de pânico induzem a
gastos excessivos por parte dos pacientes com médicos e exames
complementares, muitas vezes dispensáveis. Afastamento do trabalho,
faltas, impossibilidade de aceitar promoções (por medo de assumir
maiores responsabilidades) e até pedidos de demissão, são situações
corriqueiras na vida destes pacientes, sobretudo se o TP não é
diagnosticada precocemente e vem acompanhada de agorafobia (medo de
freqüentar lugares públicos e abertos). Somando-se a estes fatos há
uma deterioração econômica progressiva.

Socialmente, as sucessivas recusas a convites recebidos geram
afastamento e perda dos contatos sociais.

No que tange ao relacionamento familiar, o paciente recebe
inicialmente os cuidados dos parentes mais intimamente envolvidos.
Após várias "peregrinações" a consultórios médicos, onde os exames
insistentemente não demonstram patologia palpável, os familiares
adotam atitude de estímulo para que o paciente saia da crise. Porém,
com o tempo, esse mesmo paciente passa a ser alvo de críticas
desferidas não só pela família como também de amigos que,
lamentavelmente, só contribuem para o agravamento da situação.

O desenvolvimento da agorafobia ocorre porque os pacientes passam a
terme do de sofrer novo ataque de pânico onde um anterior já tenha
acontecido (teatro ou cinema por exemplo).

Deve também ser lembrada a "ansiedade antecipatória" (vou ter a crise
novamente?) apresentada pelos pacientes no desempenho de tarefas
complexa sou mesmo simples como pegar seu carro e dirigir até o
trabalho.

Se o diagnóstico e o tratamento eficaz não são estabelecidos
precocemente maior será seu isolamento, assim como a tendência a não
sair de casa. A perda de peso é freqüentemente observada.

Tratamento da TP

O fator primordial no início do tratamento é o efetivo bloqueio dos
ataques ou redução na sua freqüência e intensidade, através do uso de
medicamentos e desta forma (sem o sofrimento com os ataques) permitir
outras abordagens terapêuticas.

É necessário que se estabeleça uma boa relação médico-paciente, um
vínculo terapêutico e de informação. O conhecimento pelo paciente de
sua doença, evolução, efeitos colaterais possíveis das drogas,
necessidade do uso contínuo da medicação (o ajuste da dose capaz de
bloquear os ataques terá que ser feito) pelo tempo necessário para o
controle dos sintomas é imperativo. Os efeitos adversos das medicações
devem ser informados para que não haja motivos de frustração ou culpa
nos relacionamentos mais íntimos.

A. Drogas Antipânico

Embora ainda pouco conhecido, mas sabidamente eficaz, o mecanismo de
ação destas drogas parece exercer seus efeitos através de ações as
vezes aparentemente antagônicas, a nível dos sistemas de
neurotransmissão cerebral, principalmente a noradrenérgica e
serotoninérgica (neurotransmissores ). As drogas aumentam a
transmissão destas substâncias a nível cerebral assim como a
diminuição de sua captação.

No tratamento são usadas drogas sabidamente capazes de bloquear os
ataques de pânico como os benzodiazepínicos, antidepressivos
tricíclicos, inibidores da monoaminaoxidase, inibidores seletivos da
recaptação deserotonina e os inibidores seletivos de serotonina e
noradrenalina.

Benzodiazepínicos: alprazolam e clonazepam

Antidepressivos Tricíclicos ( ADT ): imipramina, clorimipramina,
amitriptilina, nortriptilina

Inibidores da Monoaminaoxidase ( IMAO ): tranilcipromina, moclobemida

Inibidores Seletivos da recaptação de serotonina: sertralina,
fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina e citalopram

Inibidores Seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina: venlafaxina

Todos os medicamentos devem ser prescritos por médicos pois possuem
efeitoscolaterais.

Há grande controvérsia quanto ao tempo necessário para manutenção do
tratamento. Grande parte dos autores admite ser a duração ideal entre
6 meses a dois anos com posterior suspensão gradativa dos fármacos e
reavaliação se os ataques de pânicos voltam a ocorrer. Apesar de
adotados estes critérios o índice de recaída após a suspensão da droga
varia entre 20 e 50%.

O paciente deve ser informado de que o início da melhora da
sintomatologia pode levar algumas semanas e depende do ajuste das
doses necessárias para o bloqueio dos ataques, assim como de sua fiel
adesão a terapêutica instituída. Este fato deve ser bem esclarecido ao
paciente para que o portador de TP não fique ansioso ou deprimido com
a expectativa de melhora imediata.

B. Apoio Psicoterápico

É também de fundamental importância. Visa a manutenção da adesão a
terapêutica e a orientação quanto ao desenvolvimento e combate às
complicações associadas. As técnicas cognitivo-comportamentais parecem
seras mais eficazes neste sentido, aumentando inclusive a resposta ao
tratamento medicamentoso.

A medida que os ataques de pânico se sucedem o paciente desenvolve
hipocondria, fobias associadas direta ou indiretamente com as
circunstâncias nas quais teve a crise, ansiedade basal e
antecipatória, agorafobia, autodepreciação, depressão, desmoralização,
alcoolismo e/ou uso abusivo de drogas. Qualquer combinação é possível
e independe das características de personalidade embora estejam na
dependência da severidade e freqüência das crises, assim como a demora
no diagnóstico. O paciente deve ser paulatinamente encorajado (após
bloqueados os ataques farmacológicamente) a enfrentar os lugares ou
situações onde foi acometido pelo ataque e desta forma ir ganhando
auto confiança ao enfrentar suas adversidades.

Links Recomendados:
Panic Disorder
http://www.mentalhealth.com/dis/p20-an01.html
Getting Treatment for Panic Disorder
http://www.hoptechno.com/gettreat.htm
Panic Disorder Treatment and Referral
http://www.hoptechno.com/pandtr.htm
Understanding Panic Disorder
http://www.nimh.nih.gov/publicat/upd.htm


Dr. Jorge Wilson Magalhães de Souza
Clínica Médica - Rio de Janeiro/RJ